Приложение 6. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)

Приложение 6
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
единовременных денежных
выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

                                       Руководителю органа труда

                                       и социальной защиты

                              Заявление

                о назначении выплаты единовременного

                 пособия в связи с гибелью (смертью)

                  члена семьи (включая пособие на

             погребение погибшего (умершего) члена семьи)

Прошу назначить мне, законному представителю несовершеннолетнего

или недееспособного лица, ______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при

                                наличии), дата рождения,

                                   данные документа,

________________________________________________________________

       удостоверяющего личность, адрес места жительства,

             данные документа, подтверждающего

                 полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи

________________________________________________________________

           (указать одно из: супруг (супруга), ребенок,

             родитель, лицо, находящееся на иждивении)

________________________________________________________________

          (супругу (супруге) указать фамилию до

          заключения брака, реквизиты записи от

          заключении брака (номер, дату записи и

     орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ___________________________________________

________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

      (умершего), дата рождения, реквизиты постановления

        следователя (дознавателя, судьи) или определения

      суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

             в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Республики

Крым, моим несовершеннолетним детям:

1. _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

           дата рождения, свидетельство о рождении

          (серия, номер, дата), дата и номер записи

          акта о рождении или реквизиты документа о

           рождении, выданного компетентным органом

                  иностранного государства)

2. _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

           дата рождения, свидетельство о рождении

          (серия, номер, дата), дата и номер записи

          акта о рождении или реквизиты документа о

           рождении, выданного компетентным органом

                 иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем

которых я являюсь:

1. _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

               дата рождения, данные документа,

                  удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

               дата рождения, данные документа,

                  удостоверяющего личность)

________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные

       организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________

Расчетный счет: _________________________

Наименование банка: _________________________

БИК _________________________

ИНН _________________________

КПП _________________________

Номер банковской карты _________________________

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных

в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)