Приложение 9. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 9
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
единовременных денежных
выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      Глава администрации

                                      муниципального образования

                                      Республики Крым

                                      ___________  _____________

                                       (подпись)     (фамилия,

                                                     инициалы)

                                      "__" ____________ г.

                                      М.П.

                     Заключение об установлении

                факта проживания в жилом помещении,

             находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,

            и факта нарушения условий жизнедеятельности

           гражданина в результате чрезвычайной ситуации

         _________________________________________________

                (реквизиты акта Главы Республики

                  Крым об отнесении сложившейся

                     ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________

В составе:

Председатель Комиссии: _________________________________________

Члены Комиссии: ________________________________________________

                ________________________________________________

                ________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности

           (дата)

заявителя:

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________

Адрес места жительства: ________________________________________

________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении ______________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________

 (нужное подчеркнуть)                    (указать, если факт

                                        проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________

         Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого