Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 9
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
единовременных денежных
выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера
УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации
муниципального образования
Республики Крым
___________ _____________
(подпись) (фамилия,
инициалы)
"__" ____________ г.
М.П.
Заключение об установлении
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,
и факта нарушения условий жизнедеятельности
гражданина в результате чрезвычайной ситуации
_________________________________________________
(реквизиты акта Главы Республики
Крым об отнесении сложившейся
ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании _____________________________
В составе:
Председатель Комиссии: _________________________________________
Члены Комиссии: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
провела _______________ обследование условий жизнедеятельности
(дата)
заявителя:
Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________
Адрес места жительства: ________________________________________
________________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении ______________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании __________________________
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт
проживания установлен)
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии нарушения условий жизнедеятельности |
Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности |
Состояние |
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении: |
1) здание (жилое помещение): |
|
фундамент |
Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) |
|
стены |
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) |
|
перегородки |
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) |
|
перекрытия |
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) |
|
полы |
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) |
|
крыша |
Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) |
|
окна и двери |
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) |
|
отделочные работы |
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) |
|
печное отопление |
Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) |
|
электроосвещение |
Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) |
|
прочие |
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) |
|
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) |
Нарушено/не нарушено |
|
3) водоснабжение здания (жилого помещения) |
Нарушено/не нарушено |
|
4) электроснабжение здания (жилого |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.