Приложение 4. Заявление о назначении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение 4
к Порядку и условиям назначения
и выплаты единовременных денежных
выплат гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                       Руководителю органа труда

                                       и социальной защиты

                             Заявление

             о назначении финансовой помощи в связи

             с утратой имущества первой необходимости

Прошу назначить мне, законному представителю несовершеннолетнего

или недееспособного лица, ______________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                             дата рождения, данные документа,

________________________________________________________________

               удостоверяющего личность, адрес места

                   жительства, данные документа,

                   подтверждающего полномочия

                         представителя)

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой

необходимости:

________________________________________________________________

                        (причина утраты)

________________________________________________________________

                          (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _____________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии),

          дата рождения, свидетельство о рождении

       (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

        о рождении или реквизиты документа о рождении,

                выданного компетентным органом

                  иностранного государства)

2. _____________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии),

          дата рождения, свидетельство о рождении

         (серия, номер, дата), дата и номер записи

          акта о рождении или реквизиты документа

         о рождении, выданного компетентным органом

                 иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых

я являюсь:

1. _____________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии),

               дата рождения, данные документа,

                 удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                 дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность)

________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные

       организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________

Расчетный счет: _________________________

Наименование банка: _________________________

БИК _________________________

ИНН _________________________

КПП _________________________

Номер банковской карты _________________________

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных

в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)