Приложение 1. Заявление о назначении единовременной материальной помощи

Приложение 1
к Порядку и условиям назначения
и выплаты единовременных денежных
выплат гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                       Руководителю органа труда

                                       и социальной защиты

                        Заявление о назначении

                   единовременной материальной помощи

Прошу назначить мне ____________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                          дата рождения, данные документа,

                             удостоверяющего личность,

                              адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением

условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

________________________________________________________________

        (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________

           (дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные

      организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ______________________________

Расчетный счет: ______________________________

Наименование банка: ______________________________

БИК ______________________________

ИНН ______________________________

КПП ______________________________

Номер банковской карты ______________________________

"__" _____________ г.    _______________  _____________________

       (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в

настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" _____________ г.    _______________  _____________________

       (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)