Приложение 3. Заявление о приеме на обучение в Организацию

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению Услуги
"Прием заявлений о зачислении
в государственные и муниципальные
образовательные организации субъектов
Российской Федерации,
реализующие программы
общего образования"

Решение руководителя ______________________________ ______________________________ "__"_______ 20__ _____________ (подпись)

Директору _____________________________________________ (наименование образовательной организации) _____________________________________________ (Ф.И.О. директора) от __________________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________________ (вид документа) серия ________ N _______ кем и когда выдан __________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в _______ класс _________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

ребенка _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)

1. Дата рождения ребенка: "_____" _______________ 20__ г.

2. Место рождения ребенка: ______________________________________________

3. Свидетельство о рождении  ребенка  (паспорт - по достижении 14-летнего

возраста): серия _________ N ______________, выдано _____________________

"__" _____________ 20__ г.

4. Адрес регистрации ребенка: ___________________________________________

5. Адрес проживания ребенка: ____________________________________________

6. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

Ф.И.О. (последнее - при наличии) ________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) ________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Адрес места жительства: ________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

1. оригинал свидетельства о рождении ребенка или документ, подтверждающий

родство заявителя;

2. свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства  или  по месту

пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о

регистрации ребенка по  месту  жительства  или  по  месту  пребывания  на

закрепленной территории (в случае, если ребенок проживает на закрепленной

территории);

3. документы, подтверждающие преимущественное право зачисления граждан на

обучение в Учреждение;

4. разрешение  о  приеме  в  первый  класс  Учреждения  до  достижения им

возраста шести лет и шести  месяцев  или  после  достижения  им  возраста

восьми лет, выданное Управлением образования администрации муниципального

образования - Шацкий муниципальный район Рязанской области;

5. заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);

6. документ,   подтверждающий   родство   заявителя    (или    законность

представления прав ребенка), и документ, подтверждающий  право  заявителя

на пребывание в  Российской  Федерации  (в случае если родители (законные

представители) детей, являются иностранными  гражданами  или  лицами  без

гражданства). Иностранные граждане и лица без гражданства  все  документы

представляют на русском языке или  вместе  с заверенным  в  установленном

порядке переводом на русский язык.

Родители (законные представители) детей имеют право  по своему усмотрению

представлять другие документы.

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "__" __________________ 20__ г.

______________________ ___________________

  (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной  деятельности, со

свидетельством   о   государственной   аккредитации,  с  образовательными

программами  и  другими  документами,  регламентирующими  организацию   и

осуществление    образовательной   деятельности,   права   и  обязанности

обучающихся ознакомлен(а).

     Достоверность    и    полноту    указанных   сведений   подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка

персональных данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу  в

электронной   форме   по   открытым   каналам   связи   сети  Интернет  в

государственные и муниципальные органы  и  долгосрочное  использование  в

целях   предоставления   образовательной   услуги  согласно  действующему

законодательству.  Настоящее   согласие   может   быть  отозвано  мной  в

письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

_____________________________ ____________________

    (Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)

     В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона  от 29 декабря

2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", даю  согласие

на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на ___________

языке; на получение образования на родном языке из числа  языков  народов

Российской Федерации: _______________________________.

     Настоящее согласие может быть отозвано  мной  в  письменной  форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

_____________________________ ____________________

    (Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)

     Расписку   в   получении   документов,   содержащую   информацию   о

регистрационном номере  заявления  о  приеме  ребенка  в  образовательную

организацию, о перечне  представленных  документов,  заверенную  подписью

должностного   лица,   ответственного  за  прием  документов,  и  печатью

получил(а).

_____________________________ ____________________

    (Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)