Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Заключение соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и государственная собственность на которые не разграничена"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 февраля 2023 г. - Постановление Администрации города Южно-Сахалинска от 16 января 2023 г. N 14-па

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной (муниципальной) услуги
"Заключение соглашения об установлении
сервитута в отношении земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности, и государственная
собственность на которые не разграничена"
(с изменениями от 16 января 2023 г.)

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Заключение соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и государственная собственность на которые не разграничена"

(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?				Заявитель обратился лично
				Обратился представитель заявителя
Данные заявителя Юридического лица
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма организации
ОГРН
ИНН
Электронная почта
Почтовый адрес
Фактический адрес
Фамилия Имя Отчество (при наличии) руководителя ЮЛ
Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Телефон руководителя ЮЛ
Данные заявителя Физического лица
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Данные заявителя Индивидуального предпринимателя
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?					Физическое лицо
					Индивидуальный предприниматель
					Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?					Обратился руководитель
					Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Представитель Физическое лицо
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Представитель Индивидуальный предприниматель
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Вариант предоставления услуги
Выберите цель сервитута					Размещение линейных объектов, сооружений связи, специальных информационных знаков и защитных сооружений, не препятствующих разрешенному использованию земельного участка;
					Проведение изыскательских работ;
					Ведение работ, связанных с пользованием недрами;
					Иные цели
Сервитут устанавливается					На земельный участок
					На часть земельного участка
Для установления сервитута на ЗУ
Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или описание местоположения ЗУ
Для установления сервитута на часть ЗУ
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?					Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет
					Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (вслучае, если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет)
Схема границ сервитута на кадастровом плане территории			Приложить документ
Укажите способ направления (выдачи) результата муниципальной услуги на бумажном носителе:
	почтовым отправлением;				лично в МКУ "УИФОЗР";
	лично в МФЦ;				в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ.
Срок установления сервитута
Подпись:						Дата:
						"__" ________ 20__ г.
(подпись)		(инициалы, фамилия)