Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на размещение объекта без предоставления земельного участка и установления сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение объектов,
размещение которых может осуществляться
на землях или земельных участках,
находящихся в муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

     Форма  заявления  о  выдаче  разрешения  на  размещение  объекта без

предоставления земельного участка и установления сервитута

                                  Наименование уполномоченного органа

                                  исполнительной власти / органа местного

                                  самоуправления

                                  От ____________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью / полное

                                       наименование юридического лица

                                  паспорт ______________________________,

                                              (для физического лица)

                                  адрес заявителя: ______________________

                                  адрес электронной почты: _____________,

                                  телефон: _____________________________,

                                  ИНН __________________________________,

                                  ОГРН/ОГРНИП ___________________________

                                               (для юридических лиц и ИП)

                             Заявление

        о выдаче разрешения на размещение объекта на землях или

           земельных участках без предоставления земельного

                 участка и установления сервитута

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):______________________________________________________

с кадастровым номером __________________________________________________,

                            (номер указывается в случае наличия)

с номером кадастрового квартала: ________________________________________

                                            (при отсутствии

                                           кадастрового номера)

Объект, планируемый  к   размещению   на   земельном участке   (земельных

участках):

Вид объекта - (указать наименование)____________________________________,

Высота объекта - (в метрах)_____________________________________________,

Заглубление подземной части - (в метрах)________________________________,

Наличие или отсутствие  санитарно-защитных зон,  создаваемых  размещаемым

объектом - ____________________________________________________ (да/нет);

Наличие или отсутствие охранных зон, создаваемых размещаемым объектом -

_______________________________________________________________ (да/нет).

Срок, на который требуется получение разрешения: _______________________.

Приложения к заявлению:__________________________________________________

На обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и  прилагаемых

к нему документах, согласен.

______________________ _____________________ ____________________________

       Дата                   Подпись             расшифровка подписи

     1В  случае  если  заявитель  обращается  с заявлением о размещении

объекта  на  нескольких  земельных  участках,  указываются  все земельные

участки по порядку.