Приложение N 3. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Приложение N 3
к Порядку приема детей в первый
класс в возрасте младше шести
лет шести месяцев и достигших
восьми лет в общеобразовательные
учреждения муниципального
образования "Володарский район"

                                           От ________________ N ________

                                                    По месту предъявления

                                От гр. Российской Федерации _____________

                                _________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                Паспорт  (иной  документ,  удостоверяющий

                                личность): ______ N _____________________

                                выдан "__" ___________ 20__ г. __________

                                _________________________________________

                                                              (кем выдан)

                                адрес: _________________________________,

                                телефон: ________________________________

                                 СОГЛАСИЕ

                    родителя (законного представителя)

           на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Родитель (законный представитель) несовершеннолетнего ___________________

(Ф.И.О.    и    реквизиты    документа,      удостоверяющего     личность

несовершеннолетнего) "___" ________ 20___ г. рождения, что подтверждается

___________________________________ от "__"_________ 20__ г. N _______, в

соответствии  со  ст.  9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных", п. 1 ст. 64 Семейного кодекса Российской Федерации

дает   согласие    на    обработку    следующих     персональных   данных

несовершеннолетнего ребенка в администрацию МО "Володарский район":

     фамилия, имя, отчество;

     пол;

     дата рождения, место рождения;

     тип    документа,    удостоверяющего   личность;  данные  документа,

удостоверяющего  личность,  гражданство,  данные  о  регистрации по месту

проживания  и  данные  о  фактическом  месте  проживания,  данные  номера

телефона (сотовый, домашний), адрес электронной почты;

     данные    о   прохождении  медицинских  обследований  и  медицинских

осмотров,  сведения  о  состоянии  здоровья,  заключения  и  рекомендации

врачей, данные о зачислении в группы здоровья.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, которые

необходимы    для    достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без

ограничения)    сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  передачу  третьим  лицам  для

осуществления    действий    по    обмену    информацией,  обезличивание,

блокирование  персональных  данных,  а  также  осуществление  любых  иных

действий,    предусмотренных   действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я  проинформирован,  что Оператор гарантирует обработку персональных

данных    в   соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле в интересах своего несовершеннолетнего ребенка.

     "___" ___________ 20____ г.

     Родитель (законный представитель):

     _____________ (подпись)/________________________ (Ф.И.О.)