Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидии
из бюджета муниципального района
"Мещовский район" на возмещение части затрат
организациям потребительской кооперации
по доставке товаров первой необходимости
в отдаленные поселения на расстояния
свыше 11 км. от пункта их получения

                 Заявление о предоставлении субсидии

1. Организационно-правовая   форма   и полное    наименование  получателя

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность _______________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН _____________ ИНН _____________ БИК _______ р/сч ___________________

Наименование банка _____________________ корр. счет _____________________

юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

________________________________________________________________________,

телефон: (______) ___________________, факс: (______) __________________,

электронная почта: _____________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД):

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

просит предоставить субсидию на возмещение части расходов   по   доставке

товаров первой необходимости в сельские поселения, расположенные  начиная

с 11 километра от пункта их получения, в размере: _______________________

_________________________________________________________________________

2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		На 1 января предшествующего текущему года	На 1 января текущего года	На дату подачи заявки	На 1 января следующего года (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника	руб.
Средняя численность работников, всего: в том числе: - списочного состава (без внешних совместителей)	человек
- внешних совместителей и лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал	тыс. руб.
Режим налогообложения

Достоверность представленных сведений гарантирую.

С условиями и требованиями Положения ознакомлен и согласен.

Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

Номер контактного телефона  (номера контактных телефонов)  (при наличии):

фиксированной телефонной связи: ________________________________________,

                                  (номера телефонов получателя субсидии

                                с указанием телефонного кода населенного

                                                пункта)

мобильной связи: _______________________________________________________.

                         (номера телефонов получателя субсидии)

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

                                   (указываются реквизиты прилагаемых

документов и количество листов в них)

_________________________________ _________ _____________________________

(должность лица, подписывающего   (подпись) (фамилия, имя, отчество лица,

  заявление (в случае подписания               подписывающего заявление)

 заявления руководителем или лицом,

осуществляющим функции единоличного

      исполнительного органа

        юридического лица))

М.П. (при наличии)

_______________________________

(дата подписания заявления)