Приложение 3. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий
на обустройство земельных участков территорий
традиционного природопользования, лесных участков,
предназначенных для ведения традиционной хозяйственной деятельности

Типовая форма

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,								,
(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу:
паспорт серии						N
выдан
дата выдачи			"____" ____________ ____г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):
ФИО
адрес проживания
данные документа, удостоверяющего личность:

Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель субъекта персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации Нефтеюганского района, адрес: 628309, город Нефтеюганск, микрорайон 3, до 21, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Тюменская область, Россия (далее - Оператор), на обработку* следующих персональных данных: _______________________________________________________________________

в целях:
Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.
Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора. Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2-11 ч. 1 ст. 6 и ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)