Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты
многодетным семьям, имеющим шесть и
более несовершеннолетних детей, на
приобретение жилого помещения (жилого
дома), земельного участка, занятого
приобретаемым жилым помещением
(жилым домом)

Форма

Министру социальной защиты

населения Республики Бурятия

____________________________________

от гражданина(ки) __________________

___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающего(ей) по адресу: ________

____________________________________

____________________________________

Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Прошу предоставить единовременную денежную выплату на приобретение жилого помещения (жилого дома), земельного участка, занятого приобретаемым жилым помещением (жилым домом) моей семье в составе:

N N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), степень родства	Дата рождения	Серия, номер паспорта, свидетельства о рождении, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи
			Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Перечень представленных документов:

N N п/п	Наименование документа	Количество	Отметка о представлении
1.	о рождении ребенка - при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства
2.	о заключении (расторжении) брака - при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства
3.	согласие на обработку персональных данных членов семьи
4.
5.

Я уведомлен(а) о том, что срок действия свидетельства составляет девять месяцев с даты, указанной в свидетельстве.

Обязуюсь единовременную денежную выплату использовать по назначению в установленные сроки.

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, могут повлечь отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение единовременной денежной выплаты.

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных для предоставления единовременной денежной выплаты.

О принятом решении прошу уведомить меня следующим способом:

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

(передать лично; направить посредством почтовой связи; направить на

электронный адрес, другое - указать)

	Подпись
				(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" __________ 20___ г.