Приложение 2. Заявление о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение 2
к Порядку предоставления гражданам,
проживающим на территории Ненецкого автономного
округа, пострадавшим в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера,
единовременной материальной помощи, финансовой
помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости и единовременных пособий

                                    Руководителю

                                    Департамента здравоохранения,

                                    труда и социальной защиты населения

                                    Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    адрес регистрации ___________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

                    о предоставлении финансовой помощи

             в связи с утратой имущества первой необходимости

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  21.12.1994  N 68-ФЗ "О

защите  населения  и  территорий  от  чрезвычайных  ситуаций природного и

техногенного  характера" прошу предоставить мне финансовую помощь в связи

с  утратой  имущества  первой  необходимости  в  результате  чрезвычайной

ситуации в размере _____________________________________.

     Денежные средства прошу перечислить

+-+

+-+ через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации ______________________________________

БИК кредитной организации          ______________________________________

КПП кредитной организации          ______________________________________

Номер счета заявителя/медицинской

организации (нужное подчеркнуть)   ______________________________________

+-+

+-+ через почтовое отделение:

Адрес получателя               __________________________________________

Номер почтового отделения      __________________________________________

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. ___________________ _________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю    свое   согласие  (далее - согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    единовременной    материальной    помощи    и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

трех  лет.  Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные подлежат уничтожению не позднее чем через три года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" ______________ 20__ г. ___________________ _________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)