Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
администрации Шумерлинского
муниципального округа по
предоставлению муниципальной
услуги "По предоставлению
разрешения на отклонение от
предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта
капитального строительства"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ______________________________________________,

                      (Ф.И.О. субъекта или представителя полностью)

документ, удостоверяющий личность субъекта (представителя субъекта)

___________________________ серии ________ N ___________________________,

       (вид документа)

Выдан ___________________________________________________________________

_______________________________________________, от _____________________,

               (наименование органа, выдавшего документ)

                  (дата выдачи указанного документа)

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

представителя ___________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

даю свое согласие на обработку следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества, адрес места жительства (по регистрации и (или) фактическому месту жительства), номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; даты рождения, контактные телефоны, сведения о семейном положении (состояние в браке, данные свидетельства о заключении брака, фамилия, имя, отчество супруга(и), фамилия, имя, отчество детей, даты рождения членов семьи), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" отделу строительства, дорожного хозяйства и ЖКХ Управления по благоустройству и развитию территорий администрации Шумерлинского муниципального округа Чувашской Республики, зарегистрированному по адресу: Чувашская Республика, г. Шумерля, ул. Октябрьская, д. 24, для целей оказания муниципальной услуги "По предоставлению разрешения на откл