Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации Шумерлинского
муниципального округа по
предоставлению муниципальной
услуги "По предоставлению
разрешения на отклонение от
предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта
капитального строительства"

                         В ______________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                         от _____________________________________________

                            (для заявителя юридического лица - полное

                            наименование, организационно-правовая форма,

                            сведения о государственной регистрации,

                            место нахождения, контактная информация:

                            телефон, эл. почта;

                            для заявителя физического лица - фамилия,

                            имя, отчество, паспортные данные, регистрация

                            по месту жительства, адрес фактического

                            проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

              (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

________________ _____________________ __________________

_________________              __________________     ___________________

     (дата)                         (подпись)                (Ф.И.О.)