Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку приема заявления
на предоставление социальной выплаты
на приобретение жилого помещения лицам,
которые относились к категории
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей,
и выдачи сертификата

	(наименование уполномоченного органа)
	от
			,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
	проживающего(ей) по адресу:
	(улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс)
	(адрес электронной почты)
	(номер телефона)

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату на приобретение в собственность жилого помещения на территории Липецкой области (далее - социальная выплата) в соответствии с Законом Липецкой области от 5 апреля 2022 года N 73-ОЗ "О социальной выплате на приобретение жилого помещения лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________;

4. ____________________________________________________________;

5. ____________________________________________________________;

6. ____________________________________________________________;

7. ____________________________________________________________;

8. ____________________________________________________________.

Прилагая указанные документы, я принимаю на себя ответственность за их подлинность, а также за достоверность содержащихся в них сведений.

О решениях, связанных с предоставлением социальной выплаты, прошу информировать меня следующим способом:

	посредством почтового отправления;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных.

Разрешаю областному бюджетному учреждению, созданному администрацией Липецкой области в целях осуществления эксплуатации жилищного фонда Липецкой области, исполнительному органу государственной власти Липецкой области в сфере жилищно-коммунального хозяйства запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления социальной выплаты, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением. Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя)		(подпись заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы
(дата)	(подпись)			(фамилия, инициалы)