Приложение 2. Заявление на выдачу решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление решения
о согласовании архитектурно-градостроительного облика
объекта на территории Артемовского городского округа"

                                  В администрацию Артемовского городского

                                  округа ________________________________

                                  Заявитель: ____________________________

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                     является физическое лицо); полное

                                    наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                      Ф.И.О. представителя заявителя

                                        с указанием представляемого

                                       физического/юридического лица

                                       в соответствии с доверенностью

                                     (в случае обращения представителя

                                                заявителя))

                                  Реквизиты    документа, удостоверяющего

                                  личность ______________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование документа, серия, номер,

                                          кем выдан, когда выдан)

                                  адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                    адрес фактического проживания (если

                                   заявителем является физическое лицо),

                                   адрес местонахождения (если заявителем

                                         является юридическое лицо)

                                  телефон: ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать архитектурно-градостроительный    облик    объекта

(указывается объект):

________________________________________________________________________,

(наименование, адрес, иное описание местоположения, площадь, кадастровый

                          номер (при наличии)

расположенного (предполагаемого к размещению) на земельном участке ______

_________________________________________________________________________

                         (кадастровый номер, адрес)

________________________________________________________________________.

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

/--\

|  | прошу выдать на руки

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

|--|

|  | направить на e-mail: ______________________________________________.

\--/

___________ ____________ ________________________________________________

  (дата)     (подпись)      (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)

М.П.