Приложение N 3. Запрос о предоставлении государственной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации Кикнурского муниципального округа Кировской области, реализующие дополнительные общеобразовательные программы" по сертифицированной программе дополнительного образования

Приложение N 3
К Административному регламенту

                                   ОБРАЗЕЦ

         формы запроса о предоставлении муниципальной услуги "Прием в

  муниципальные образовательные организации Кикнурского муниципального

округа Кировской области, реализующие дополнительные общеобразовательные

  программы" по сертифицированной программе дополнительного образования

	(Наименование организации)
	Ф.И.О. Заявителя(представителя Заявителя)
	Почтовый адрес (при необходимости)
	Контактный телефон
	Адрес электронной почты
	Реквизиты документа, подтверждающего личность Заявителя
	Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя Заявителя

                                  Запрос

            о предоставлении государственной услуги "Прием в

  муниципальные образовательные организации Кикнурского муниципального

округа Кировской области, реализующие дополнительные общеобразовательные

  программы" по сертифицированной программе дополнительного образования

     Прошу предоставить государственную услугу "Прием  в  государственные

образовательные организации Кикнурского муниципального  округа  Кировской

области,  реализующие  дополнительные  общеобразовательные   программы, а

также программы спортивной подготовки" в целях обучения

Полное наименование программы
Модуль/год обучения
Реестр программы в региональном навигаторе

     в  соответствии  с  договором-офертой  N  _______  (с    ________ по

__________),  а  также  прочими  договорами-офертами,     предлагаемыми к

заключению, предусматривающими оказание услуг по реализации  иных  частей

Программы, выставляемыми Вами (при необходимости).

     Сведения о ребенке:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства
Телефон

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя(законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     Я ознакомлен с условиями договора-оферты N

     Представленного в сети Интернет по адресу

     и полностью и безоговорочно  принимаю  их.  Я   проинформирован, что

подписание   настоящего   заявления   в    соответствии    с    условиями

договора-оферты  N  _____  ПФ  приравнивается  к  подписанию   указанного

договора-оферты. Обязуюсь

     самостоятельно   отслеживать   в   личном    кабинете    сертификата

"_______________" информационной системы "ПФДО"  предложения   (оферты) к

заключению   договоров-оферт,   предусматривающих   оказание     услуг по

реализации иных частей Программы,  выставляемые  Вами,  и   знакомиться с

ними.

     С    дополнительной    общеобразовательной       программой, уставом

Организации, лицензией  на  осуществление  образовательной  деятельности,

другими  документами,  регламентирующими  организацию   и   осуществление

образовательной  деятельности,  с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

     К запросу прилагаю:

     1.

     2.

     3.

       (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем. в

        соответствии с пунктом 11.1 Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя)
			Подпись		Расшифровка подписи

Дата "   "            202  г.