Приложение. Заявление об установлении (прекращении) публичного сервитута

Приложение
к Административному регламенту

                                  В администрацию Фаленского

                                  муниципального округа

                                  _______________________________________

                                  (должность, Ф.И.О. руководителя органа)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                   ______________________________________

                                         (ФИО заявителя; ИНН)

                                  Почтовый индекс, адрес: _______________

                                     ____________________________________

                                  Телефон: ______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить (прекратить) публичный сервитут      на   земельный

участок (часть земельного участка), отображенный на ситуационном плане

________________________________________________,ориентировочной площадью

__________________________________________________________________ кв. м,

расположенный(ого) по адресу: __________________________________________,

                                 (указывается населенный пункт, улица,

                                     номер дома или местоположение,

                                   кадастровый номер земельного участка,

                                     на который устанавливается сервитут)

для _____________________________________________________________________

    (указывается цель установления публичного сервитута и обоснование его

         установления в соответствии со статьей 23 Земельного кодекса

                              Российской Федерации)

сроком __________________________________________________________________

                 (указывается дата начала и окончания действия

                        сервитута или пишется "постоянный")

          Дата                                         Подпись

     Приложение: графическое описание местоположения  границ   публичного

сервитута и перечня координат характерных точек публичного   сервитута  в

форме электронного документа.