Приложение N 1

Приложение N 1 к постановлению
Администрации города Тынды
от 26.04.2022 г. N 683

 /----------------------------------\

 |Рег. N _________________________  |

 |Дата ___________________________  |

 |Время __________________________  |    В Администрацию города Тынды

 |Подпись ________________________  |

 |                                  |

 \----------------------------------/

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                       на предоставление субсидии                        

     Ознакомившись с Порядком ___________________________________________

_____________________________________________ сообщаю следующие сведения:

Полное и сокращенное наименование участника отбора (заявителя), организационно-правовая форма (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Адрес регистрации
Почтовый адрес
Адрес места осуществления деятельности (наименование объекта (при наличии)
ИНН (КПП при наличии)
ОГРН (ОГРНИП)
Вид экономической деятельности (указывается код ОКВЭД с расшифровкой)
Разрешительный документ на осуществление видов деятельности в случае, если такое разрешение требуется в соответствии с законодательством Российской Федерации
Реквизиты для перечисления субсидии, в том числе: Наименование банка: p/счет заявителя: к/счет банка: БИК: ИНН/КПП банка: ОГРН банка:
Контактная информация: Ф.И.О., должность руководителя (полностью); телефон, факс, e-mail
Ф.И.О главного бухгалтера; телефон, факс, e-mail
Информацию о результате рассмотрения заявки направить:	(поставить "да" в выбранной строке)
на электронный адрес
на почтовый адрес

Показатели деятельности
Показатели	Предшествующий 20__ год	Текущий 20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Среднесписочная численность работников, человек, из них
количество вновь созданных рабочих мест
Налоговые платежи в бюджетную систему РФ, тыс. руб.
Среднемесячный размер заработной платы, руб.

     Достоверность представленной документации подтверждаю.

     Предоставляю согласие:

     1)    на    обработку,   включая  (без  ограничения)  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    блокирование,  удаление)  использование,

передачу  третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных  действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской    Федерации,    включая    размещение  в  средствах  массовой

информации,  сети  Интернет  и социальных сетях, на публикацию сведений в

реестре  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки  в соответствии с Федеральным законом от 02.08.2019 N 279-ФЗ "О

внесении  изменений  в  Федеральный  закон  "О развитии малого и среднего

предпринимательства в Российской Федерации".

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Я  подтверждаю,  что давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

     2)  на  осуществление  Администрацией  города Тынды и уполномоченным

органом  финансового  контроля  обязательных проверок соблюдения условий,

целей и порядка предоставления субсидии.

Заявитель _____________   _______________________

            (подпись)      (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ года

М.П. (при наличии)

      _____________________________________________________________

                     (наименование участника отбора)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа*						Количество листов
1	Копия паспорта
2	Технико-экономическое обоснование произведенных затрат
3	Копия уведомления (справки, иного документа), подтверждающего открытие расчетного счета участником отбора
4	Копия договора
5	Платежное поручение
6	Копия счета (счета-фактуры)
7	Копия накладной
8	Инвентарная карточка
...
	ИТОГО
	Документы, подтверждающие расходы, в том числе:
N п/п	Наименование расходов	Платежное поручение, N, дата *	Основание оплаты (счет, счет-фактура) N, дата	Сумма, рублей	Договор N, дата заключения, наименование поставщика	Документы о поступлении оборудования (УПД, накладная) N, дата	Инвентарная карточка (ОС-6), N, дата
1
2
...
...
Итого

Участник отбора _____________   _______________________

                  (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

Документы принял _________________________________