Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации Слободского района, реализующие дополнительные общеобразовательные программы"

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                   ОБРАЗЕЦ

         формы запроса о предоставлении Муниципальной услуги "Прием в

муниципальные образовательные организации Слободского района, реализующие

              дополнительные общеобразовательные программы"

______________________________________ (Наименование организации) ______________________________________ Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя) ______________________________________ Почтовый адрес (при необходимости) ______________________________________ Контактный телефон ______________________________________ Адрес электронной почты ______________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего личность Заявителя ______________________________________ Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя Заявителя

  Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные

       образовательные организации Слободского района, реализующие

              дополнительные общеобразовательные программы"

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные    организации    Слободского     района,     реализующие

дополнительные общеобразовательные программы" в целях обучения

Полное наименование программы
Модуль/год обучения
Реестр программы в региональном
навигаторе

Сведения о ребенке:

номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
дата рождения
место жительства
телефон

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
место жительства родителя (законного представителя) :

     С    дополнительной    общеобразовательной       программой, уставом

Организации, лицензией  на  осуществление  образовательной  деятельности,

другими  документами,  регламентирующими  организацию   и   осуществление

образовательной  деятельности,  с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

     К запросу прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

        (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

           соответствии с пунктом 1. I Административного регламента)

____________________________ __________________ _________________________

         Заявитель               Подпись         Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата __________________ 202_г.

                  СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     я, _________________________________________________________________

проживающий по адресу паспорт выданный _________________________________,

являясь родителем (законным представителем), _____________________________

в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку

персональных данных, а именно:

     фамилия, имя, отчество;

     сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

     место жительства;

     номер телефона;

     фамилия, имя, отчество ребёнка;

     дата рождения ребёнка;

     место жительства ребенка;

     номер телефона ребёнка;

     сведения о записи на  программы  дополнительного  образования   и их

посещении.

     Поставщику образовательных услуг ______________________, юридический

     адрес которого: ____________________________________________________

     в  целях   организации   обучения   по   выбранным   образовательным

программам,

     Предоставляю право осуществлять обработку с  использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  предоставление  персональных     данных иным

участникам системы  персонифицированного  дополнительного   образования в

целях, определенных  настоящим  согласием,  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных. Данное  Согласие   действует с

момента подписания  и  до  истечения  сроков,  установленных  действующим

законодательством Российской Федерации, а также может  быть  отозвано  по

письменному заявлению.

_________________ 20___ г. ___________________/_________________________/