Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации, реализующие дополнительные общеобразовательные программы, расположенные на территории муниципального образования Малмыжский муниципальный район Кировской области"

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                   ОБРАЗЕЦ

         формы запроса о предоставлении услуги "Прием в муниципальные

           образовательные организации, реализующие дополнительные

                 общеобразовательные программы, расположенные

      на территории муниципального образования Малмыжский муниципальный

                                  район

                              Кировской области"

______________________________________ (Наименование организации) ______________________________________ Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя) ______________________________________ Почтовый адрес (при необходимости) _______________________________________ Контактный телефон _______________________________________ Адрес электронной почты _______________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего личность Заявителя _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя Заявителя

                                ЗАПРОС

         о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные

         образовательные организации, реализующие дополнительные

общеобразовательные программы, расположенные на территории муниципального

      образования Малмыжский муниципальный район Кировской области"

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные       организации,       реализующие       дополнительные

общеобразовательные программы, расположенные на территории муниципального

образования Малмыжский муниципальный район  Кировской  области"  в  целях

обучения

_________________________________________________________________________

Полное наименование программы
Модуль/год обучения
Реестр программы в региональном навигаторе

     Сведения о ребенке:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства
Телефон

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     С    дополнительной    общеобразовательной       программой, уставом

Организации, лицензией  на  осуществление  образовательной  деятельности,

другими  документами,  регламентирующими  организацию   и   осуществление

образовательной  деятельности,  с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

     К запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

        соответствии с пунктом 11.1 Административного регламента)

_________________________ _______________ _______________________________

        Заявитель             Подпись           Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "____" _________ 202__ г.

                  СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, __________________________________________, проживающий по адресу

паспорт ___________________N __________________, выданный _______________

________________________________________________________________________,

являясь     родителем    (законным  представителем)  в     соответствии с

требованием статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю свое согласие на обработку персональных данных,

а именно:

     фамилия, имя, отчество;

     сведения о паспорте (серия, номер, дата и  место  получения);  место

жительства;

     номер телефона;

     фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

     место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

     сведения о записи на  программы  дополнительного  образования   и их

посещении.

     поставщику образовательных услуг ___________________________________

___________________________________________________,  юридический   адрес

которого:  ___________________________________________________,  в  целях

организации   обучения   по   выбранным    образовательным    программам.

Предоставляю  право  осуществлять  обработку  с  использованием   средств

автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  предоставление  персональных     данных иным

участникам системы  персонифицированного  дополнительного   образования в

целях, определенных  настоящим  согласием,  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных. Данное  Согласие   действует с

момента подписания  и  до  истечения  сроков,  установленных  действующим

законодательством Российской Федерации, а также может  быть  отозвано  по

письменному заявлению.

"___" _______________ 20___ г. ________________/________________________/