Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации Верхошижемского района Кировской области, реализующие дополнительные общеобразовательные программы"

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                                  ОБРАЗЕЦ

               формы запроса о предоставлении муниципальной услуги "Прием

       в муниципальные образовательные организации Верхошижемского района

        Кировской области, реализующие дополнительные общеобразовательные

                                                               программы"

______________________________________ (Наименование организации) ______________________________________ Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя) ______________________________________ Почтовый адрес (при необходимости) ______________________________________ Контактный телефон ______________________________________ Адрес электронной почты ______________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего личность Заявителя _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя Заявителя

   Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные

  образовательные организации Верхошижемского района Кировской области,

        реализующие дополнительные общеобразовательные программы"

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные организации  Верхошижемского  района  Кировской  области,

реализующие  дополнительные  общеобразовательные   программы,     а также

программы     спортивной      подготовки"      в      целях      обучения

_________________________________________________________________________

Полное наименование программы
Модуль/год обучения
Реестр программы в региональном навигаторе

     Сведения о ребенке:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства
Телефон

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     С    дополнительной    общеобразовательной       программой, уставом

Организации, лицензией  на  осуществление  образовательной  деятельности,

другими  документами,  регламентирующими  организацию   и   осуществление

образовательной  деятельности,  с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

     К запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

        соответствии с пунктом 11.1 Административного регламента)

__________________________ ______________ _______________________________

       Заявитель               Подпись          Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "___" _________ 202__г.

               СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, __________________________________________, проживающий по адресу

паспорт ____________________ N ________________________________, выданный

________________________________,     являясь     родителем     (законным

представителем) в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  свое   согласие на

обработку персональных данных, а именно:

     фамилия, имя, отчество;

     сведения о паспорте (серия, номер, дата и  место  получения);  место

жительства;

     номер телефона;

     фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

     место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

     сведения о записи на  программы  дополнительного  образования   и их

посещении.

     поставщику образовательных услуг ___________________________________

________________, юридический адрес которого: ___________________________

________________________________________________________________________,

в  целях   организации      обучения     по   выбранным   образовательным

программам. Предоставляю право осуществлять  обработку  с  использованием

средств автоматизации или без использования таких средств, включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных

иным участникам системы персонифицированного дополнительного  образования

в целях, определенных настоящим согласием,  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных. Данное  Согласие   действует с

момента подписания  и  до  истечения  сроков,  установленных  действующим

законодательством Российской Федерации, а также может  быть  отозвано  по

письменному заявлению.

"__ " _______________ 20___ г. _______________/_________________________/