Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации Верхошижемского района Кировской области, реализующие дополнительные общеобразовательные программы" по сертифицированной программе дополнительного образования

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                                  ОБРАЗЕЦ

               формы запроса о предоставлении муниципальной услуги "Прием

       в муниципальные образовательные организации Верхошижемского района

        Кировской области, реализующие дополнительные общеобразовательные

    программы" по сертифицированной программе дополнительного образования

_______________________________________ (Наименование организации) ______________________________________ Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя) ______________________________________ Почтовый адрес (при необходимости) _______________________________________ Контактный телефон _______________________________________ Адрес электронной почты _______________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего личность Заявителя _______________________________________ Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя Заявителя

   Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные

  образовательные организации Верхошижемского района Кировской области,

     реализующие дополнительные общеобразовательные программы" по

        сертифицированной программе дополнительного образования

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные организации  Верхошижемского  района  Кировской  области,

реализующие  дополнительные  общеобразовательные   программы,     а также

программы     спортивной      подготовки"      в      целях      обучения

_________________________________________________________________________

Полное наименование программы
Модуль/год обучения
Реестр программы в региональном навигаторе

     в соответствии с договором-офертой N _____ (с _______ по _______), а

также   прочими   договорами-офертами,   предлагаемыми   к    заключению,

предусматривающими оказание услуг по реализации  иных  частей  Программы,

выставляемыми Вами (при необходимости).

     Сведения о ребенке:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства
Телефон

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     Я ознакомлен с условиями договора-оферты N ______, представленного в

сети  Интернет  по   адресу____________________________________________ и

полностью и безоговорочно принимаю их. Я проинформирован, что  подписание

настоящего заявления в соответствии с условиями договора-оферты N _______

ПФ  приравнивается  к  подписанию  указанного  договора-оферты.  Обязуюсь

самостоятельно отслеживать в личном  кабинете  сертификата  "___________"

информационной  системы  "ПФДО"   предложения   (оферты)   к   заключению

договоров-оферт, предусматривающих  оказание  услуг  по  реализации  иных

частей Программы, выставляемые Вами, и знакомиться с ними.

     С    дополнительной    общеобразовательной       программой, уставом

Организации, лицензией  на  осуществление  образовательной  деятельности,

другими  документами,  регламентирующими  организацию   и   осуществление

образовательной  деятельности,  с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

     К запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

        соответствии с пунктом 11.1 Административного регламента)

__________________________ ______________ _______________________________

       Заявитель               Подпись          Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "___" ____________ 202__г.