Приложение

Приложение
к приказу
департамента
социальной защиты
Воронежской области
от 19.05.2022 N 23/н

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде
единовременной денежной выплаты
на доставку бытового газа в
баллонах отдельным категориям граждан

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                                  _______________________________________

                                   (городского округа город Нововоронеж,

                                     Борисоглебского городского округа,

                               районов г. Воронежа и Воронежской области)

                                  _______________________________________

                                      (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                                  _______________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                       Зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  _______________________________________

                                      (индекс, адрес места жительства

                                          (пребывания), телефон)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                  _______________________________________

                                          удостоверяющего личность)

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                  _______________________________________

                                 подтверждающего полномочия представителя

                                         или законного представителя)

                             заявление.

     Прошу назначить мне дополнительную меру социальной поддержки в  виде

единовременной денежной выплаты на доставку бытового газа в баллонах.

     Уведомление     о     принятом     решении      прошу      направить

_________________________.

     Средства единовременной денежной выплаты прошу перечислять через:

     1. Отделение кредитной  организации  банковской  системы  Российской

Федерации _______________________________________________________________

            (указать полное наименование кредитной организации (филиала)

                               и номер лицевого счета)

     2. Структурное     подразделение     организации    почтовой   связи

_________________________________________________________________________

        (указать полное наименование и номер почтового отделения)

     С   условиями   предоставления   единовременной     денежной выплаты

ознакомлен (а).

     Дата подачи заявления ___________ Подпись заявителя ______________".