Приложение

Приложение
к решению
Совета депутатов
города Мончегорска
от 19 мая 2022 г. N 332

	Председателю комитета имущественных отношений администрации города Мончегорска
	от	3
		(фамилия, имя, отчество гражданина,
		2
		членов многодетных семей 1)
	Адрес для корреспонденции:	3
	Телефон:	5
	E-Mail:	5
	Паспортные данные:

Многодетная семья, членом которой я являюсь, согласна на получение в собственность бесплатно земельного участка с кадастровым номером _________________________________________________, ^{2, 3} местоположение: ____________________________________________________________________________, ^{2, 4} площадью: ______________________ м ^{2, 2, 4} для осуществления индивидуального жилищного строительства.

Состав многодетной семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи 3	Степень родства 3	Дата рождения 3	Согласен(на) на получение земельного участка в общую долевую собственность 5
				подпись 3	дата 3
1	2	3	4	5	6

Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мончегорска заявление в простой письменной форме.

Приложение:

а) копия паспорта гражданина Российской Федерации заявителя (страницы с паспортными данными и регистрацией);

б) документ, подтверждающий полномочия представителя, и копия документа, удостоверяющего личность представителя, в случае подачи заявления представителем заявителя.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

--------------------------------

¹ Многодетные семьи, соответствующие требованиям Закона Мурманской области от 31.12.2003 N 462-01-ЗМО "Об основах регулирования земельных отношений в Мурманской области", состоящие на учете в целях бесплатного предоставления в собственность земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, на территории города Мончегорска, для индивидуального жилищного строительства.

² Сведения из информационного сообщения о приеме заявлений на предоставление невостребованного земельного участка, опубликованного в газете "Мончегорский рабочий".

³ Графы, обязательные для заполнения.

⁴ Указывается заявителем по собственной инициативе.

⁵ Графа заполняется дееспособными членами многодетной семьи.