Приложение N 3. Заявление на оформление ветеринарно-санитарного паспорта на пасеку

Приложение N 3
к Порядку
оформления и ведения
ветеринарно-санитарного паспорта
пасеки в Томской области

Форма

В __________________________________________

(наименование областного государственного

автономного учреждения, подведомственного

Департаменту ветеринарии Томской области)

от _________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия,

____________________________________________

имя, отчество (при наличии), индивидуальный

____________________________________________

номер налогоплательщика, место жительства

____________________________________________

гражданина, индивидуального предпринимателя,

____________________________________________

местонахождение юридического лица)

Заявление

Прошу оформить ветеринарно-санитарный паспорт на пасеку, расположенную по адресу: ________________________________________________________________

(адрес, название местности и (или) географические координаты)

__________________________________________________________________________.

Паспорт выдать (нужное подчеркнуть):

в ветеринарном учреждении;

почтовым отправлением.

_____________ 202_ года	___________________________________________________
	(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление принято __________ 202_ года

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, принявшего заявление)