Приложение N 1. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административномурегламенту N АР-335-31

                                        Начальнику

                                        Управления наружной

                                        рекламой города Ростова-на-Дону

                                        _________________________________

                               Уведомление

            об отказе от дальнейшего использования разрешения

            на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

  ____________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица или

                          ФИО физического лица)

     ИНН ________________ ОГРНИП ________________ ОГРН _________________,

     реквизиты    документа,     удостоверяющего    личность    заявителя

     (представителя заявителя): ________________________________________,

     серия _______ номер _______________ дата выдачи ___________________,

     выдан _____________________________________________________________,

     в лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                            (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________,

                                                (при наличии)

     местонахождение заявителя (для юридического лица) _________________,

     место жительства (регистрации) заявителя (для физического лица)

     ____________________________________________________________________

     почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты   заявителя, по

     которому    должен быть    направлен     результат    предоставления

     муниципальной услуги ______________________________________________,

     являющийся  владельцем  рекламной  конструкции,     установленной по

     адресу: ____________________________________________________________

     тип ________________________, размеры _____________________________,

     в соответствии с пунктом 1 части 18 статьи 19 Федерального закона от

     13.03.2006    N 38-ФЗ   "О   рекламе"   уведомляю   об   отказе   от

     дальнейшего использования разрешения на установку   и   эксплуатацию

     рекламной конструкции от ________________ N _____________, выданного

     Управлением  наружной  рекламой  города Ростова-на-Дону, и прошу его

     аннулировать.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

     необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

     лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,   систематизацию,

     накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

     использование,    распространение    (в    том    числе   передачу),

     обезличивание,   блокирование,   уничтожение  персональных данных, а

     также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в

     рамках   предоставления   муниципальной   услуги),  в  том  числе  в

     автоматизированном режиме, включая принятие решений  на их основе, в

     целях  предоставления   муниципальной услуги _______________________

     Документы прилагаются(*)

------------------------------

    (*)  При  отправке  по  почте   уведомление   и   пакет   документов

направляются в адрес Управления наружной рекламой города  Ростова-на-Дону

почтовым отправлением с описью вложения.

------------------------------

     Заявитель: _________________________________________ _______________

               (ФИО заявителя, (представителя заявителя))    (подпись)

     "____" ______________ 20____ г.

И.о. начальника управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

О.В. Подлепенец