Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                               Заявление

  о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или)

             перепланировки помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                  если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                         порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                       муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                            подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения:_______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке помещения,

выполненные в соответствии с проектом, разработанным ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

     от    _________________________    N   _____________  (путем  выезда

приемочной    комиссии    непосредственно   в  помещение  для  осмотра  и

установления    соответствия    выполненных  ремонтно-строительных  работ

выданному  решению  о  согласовании переустройства и (или) перепланировки

помещения    в    многоквартирном    доме),   а  также  выдать  документ,

подтверждающий    завершение    переустройства   и  (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ___________________   Окончание работ ______________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью	При личном обращении в МФЦ

     О  дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ прошу

проинформировать

     по адресу электронной почты _____________________________

     по телефону ___________________________________________

     СМС сообщением на телефонный номер ___________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. __________________ ______________________________

 (дата)                (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ ______________________________

 (дата)                (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ ______________________________

 (дата)                (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ ______________________________

 (дата)                (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

                                  N_______________

Расписку получил

"

"

20

г.

                                _____________________________

                                      (подпись заявителя)

     __________________________

           (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)