Приложение. Заявление на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде набора принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком "Подарок новорожденному" или единовременной денежной выплаты на приобретение принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде набора принадлежностей
для ухода за новорожденным ребенком
"Подарок новорожденному" или единовременной
денежной выплаты на приобретение
принадлежностей для ухода за
новорожденным ребенком

                               В ________________________________________

                                 (наименование структурного подразделения

                                     Управления ЗАГС Орловской области)

                               В многофункциональный центр предоставления

                               государственных   и  муниципальных   услуг

                               В  отдел (филиал) КУ ОО  "Областной  центр

                               социальной       защиты         населения"

                               __________________________________________

                              (через структурное подразделение Управления

                                       ЗАГС Орловской области либо

                                многофункциональный центр предоставления

                                 государственных и муниципальных услуг)

                               __________________________________________

                                (наименование структурного подразделения

                                 Управления ЗАГС Орловской области либо

                               многофункционального центра предоставления

                                 государственных и муниципальных услуг)

                               адрес: ___________________________________

                               _________________________________________,

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                                        (Ф. И. О. заявителя)

                               проживающего(-ей) по адресу: _____________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                (почтовый индекс, район (город), улица,

                                         дом, корпус, квартира)

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                 (сведения о документе, удостоверяющем

                                     личность (наименование, номер,

                                           кем и когда выдан)

                               номер контактного телефона: ______________

                               __________________________________________

                               адрес эл. почты: ________________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде

        набора принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком

    "Подарок новорожденному" или единовременной денежной выплаты на

    приобретение принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком

     В связи с рождением ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка*	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

     _______________________

     * Сведения заполняются на каждого новорожденного ребенка.

прошу (сделайте отметку в соответствующем квадрате):

     - выдать набор принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком

     "Подарок новорожденному" __________________________________________.

                                            (Ф. И. О.)

     - назначить   единовременную   денежную   выплату  на   приобретение

принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком _____________________

________________________________________________________________________.

                           (Ф. И. О.)

     Прошу перечислить единовременную денежную  выплату  на  приобретение

принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком _____________________

_____________________________________________________на расчетный счет:**

               (Ф. И. О.)

     ___________________________________________________________________.

      (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20 ___ г.     __________________________

                                              (подпись заявителя)

     ______________________________________

     ** Сведения   заполняются  в  случае  выбора  заявителем   получения

единовременной денежной выплаты на приобретение принадлежностей для ухода

за новорожденным ребенком.

     Заявление __________________________________________________________

                              (Ф. И. О. заявителя)

на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде  набора

принадлежностей   для   ухода   за   новорожденным    ребенком   "Подарок

новорожденному"  или  единовременной  денежной  выплаты  на  приобретение

принадлежностей   для   ухода   за   новорожденным    ребенком    принято

____ __________20 __ г., зарегистрировано под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________________________

                                            (Ф. И. О.)

     _______________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

                                  (Ф. И. О. заявителя)

на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде  набора

принадлежностей    для   ухода   за   новорожденным   ребенком   "Подарок

новорожденному"  или  единовременной  денежной  выплаты  на  приобретение

принадлежностей    для   ухода    за   новорожденным   ребенком   принято

____ _________ 20 ___ г., зарегистрировано под N __________.

     Подпись должностного лица     _________________________

                                         (Ф. И. О.)

     _______________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

      о получении набора принадлежностей для ухода за новорожденным

                 ребенком "Подарок новорожденному"***

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф. И. О. заявителя)

получил(-а) в ___________________________________________________________

               (наименование структурного подразделения Управления ЗАГС

                  Орловской области либо многофункционального центра

                 предоставления государственных и муниципальных услуг)

набор принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком _______________

                                                            (Ф. И. О.)

"Подарок новорожденному" ____ _________ 20 ___ г.

     _______________________

     *** Заполняется в случае получения набора  принадлежностей для ухода

за новорожденным ребенком "Подарок новорожденному".