Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Приложение N 2
к Порядку
расходования субвенций,
передаваемых органам
местного самоуправления
на исполнение государственного
полномочия по социальной
поддержке отдельных категорий
граждан в отношении газификации
жилых домов (квартир) в
населенных пунктах Юргинского
муниципального района

                               Главе Администрации (уполномоченному лицу)

                             ____________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                             ____________________________________________

                    (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица) от _____________

                              ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                              ___________________________________________

                              Телефон____________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне__________________________________________________,

паспорт: _____________________________серия __________N__________, выдачи

дата выдачи _____________, страховой номер индивидуального лицевого счета

__________________(СНИЛС)N _____________________, социальную поддержку на

внутридомовую (внутриквартирную)   газификацию   жилого  дома (квартиры),

расположенного по адресу: _______________________________________________

социальную поддержку на внутридомовую   (внутриквартирную)   газификацию,

осуществляемую  в   соответствии с разделом 2 приложения к  постановлению

администрации Юргинского муниципального района от ____________ N ________

(Порядок), путем ее перечисления на банковский счет подрядной организации

_________________________________________________________________________

                      наименование подрядной организации

     Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной

поддержки.

     Выражаю   согласие   на   получение   социальной   поддержки   путем

перечисления Администрацией средств социальной поддержки  непосредственно

подрядной  организации,   выполняющей   работы   на   основании  договора

(контракта, соглашения) от ______________N_______ , на основании которого

будут выполняться работы по газификации жилого помещения по адресу ______

________________________________________________________________________.

     Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю

и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении планируемого к  газификации   жилого   дома   (квартиры)

являюсь

      Собственником;

      Пользователем. Являюсь таковым на основании:

           договора социального найма;

           членом семьи собственника (согласие) <*>;

_________________________________________________________________________

дата выдачи______________________________, даю согласие__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью)

N _______, выдан_________________________________________________________

паспорт: серия __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

                                        (наименование документа, N, дата)

по адресу: расположенного _______________________________________________

Подпись собственника

____________________/______________________________

     (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан:

N	К заявлению прилагаю	Да	нет
1	Копию (оригинал) документа, подтвержд