Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
расходования субвенций,
передаваемых органам
местного самоуправления
на исполнение государственного
полномочия по социальной
поддержке отдельных категорий
граждан в отношении газификации
жилых домов (квартир) в
населенных пунктах Юргинского
муниципального района

                               Главе Администрации (уполномоченному лицу)

                                 ________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                 ________________________________________

                      (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица) от ___________

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне __________________________________________________

паспорт: серия ___________N__________, выдан ____________________________

дата выдачи ____________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N _______________,

социальную поддержку   на  внутридомовую  (внутриквартирную)  газификацию

жилого дома (квартиры), расположенного по адресу: _______________________

_________________________________________________________________________

осуществляемую   в   соответствии с разделом 2 приложения к постановлению

администрации Юргинского муниципального района от _____ N ______Порядок),

путем ее перечисления на мой банковский счет (копию прилагаю).

     Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной

поддержки.

     Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю

и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении газифицированного жилого дома (квартиры) являюсь:

     Собственником;

     Пользователем. Являюсь таковым на основании:

        договора социального найма;

        членом семьи собственника (согласие) <*>;

        иное.

     <*> Согласие   собственника   (не требуется в случае,  если    жилое

помещение находится в собственности   Тюменской области,   муниципального

образования):

     Я __________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О. полностью)

N	к заявлению прилагаю	да	нет
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего право собственности (пользования) гражданина льготной категории на жилой дом (квартиру), в котором будут выполняться мероприятия по газификации
3	Копию (оригинал) договора (контракта, соглашения), на основании которого подрядная организация выполняла работы по газификации жилого дома (квартиры), или договор поставки природного газа, приложениями к которому являются договор о подключении (технологическом присоединении) к сетям газораспределения и Соглашение об оказании комплекса услуг по газификации
4	Копию (оригинал) акта (справки, калькуляции) о приемке выполненных работ, подписанный заказчиком и исполнителем, по договору (контракту, соглашению)
5	Копию (оригинал) акта о подключении (технологическом присоединении), содержащий информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон
6	Копию (оригинал) документов, подтверждающих объем понесенных расходов на газификацию жилого дома (квартиры):
	товарный чек
	чек контрольно-кассовой техники