Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 2
к Административному регламенту

                              В__________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                        муниципального образования)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения в

                многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

                и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан,  код  подразделения),  место  жительства,  номер  телефона,  адрес

электронной;  для  представителя  физического  лица указываются: фамилия,

имя,  отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения в многоквартирном доме: _________________

                           (указывается полный адрес: субъект Российской

_________________________________________________________________________

   Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

                                   строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) помещения в многоквартирном доме: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

                                 указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ______________

                                (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)   переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"____________20___ г.

по "___"____________20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по___________

часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в многоквартирном доме по договору

социального найма от "______"_________________ _______г. N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону __________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ______________________________________________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ______________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _________________		При личном обращении
		В МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                              переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________на___________листах;

 перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник

                    или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ___________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на______ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                              (доверенности, выписки из уставов, и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"___"_________20___г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20___г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"___"_________20___г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

     *  При  пользовании  помещением  в многоквартирном доме на основании

договора    социального    найма   заявление  подписывается  нанимателем,

указанным  в  договоре  в  качестве стороны, при пользовании помещением в

многоквартирном  доме  на  основании  договора  аренды - арендатором, при

пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на праве собственности -

собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____"___________20____г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении документов "_____"___________20____г.

                                       N___________________________

Расписку получил "_____"___________20____г.

__________________________

   (подпись заявителя)

__________________________

         (должность,

_______________________________________________           _______________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)              (подпись)