Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                     В __________________________________

                                       __________________________________

                                Заявление

    о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или)

             перепланировки помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                   если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: ________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                            образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                     этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) помещения:__________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять  работы по   переустройству   и  (или)  перепланировке

помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и на основании решения __________________________________________________

от _____________________________ N _____________ (путем выезда приемочной

комиссии   непосредственно   в помещение   для осмотра   и   установления

соответствия    выполненных ремонтно-строительных работ выданному решению

о согласовании    переустройства  и (или)   перепланировки   помещения  в

многоквартирном доме), а также выдать документ, подтверждающий завершение

переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                         исполнителя работ)

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

     Начало работ __________________ Окончание работ ____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью	При личном обращении в МФЦ

     О дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _______________________________

по телефону _______________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____"___________20____г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении документов "_____"___________20____г.

                                       N___________________________

Расписку получил "_____"___________20____г.

__________________________

   (подпись заявителя)

__________________________

         (должность,

_______________________________________________           _______________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)              (подпись)