Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для физических лиц

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

/--------------------------\

|N заявления  |            |

\--------------------------/      -----------------------------------

                                   Орган, обрабатывающий заявление

                                      на предоставление услуги

Данные заявителя (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования  земельного  участка или объекта капитального строительства

(нужное подчеркнуть)

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1.  Площадь  земельного  участка __________________________ кв. м.

     1.2.    Вид    права,  на  котором  используется  земельный  участок

_________________________________________________________________________

     (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.3.  Ограничения  использования  и  обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

     1.4. Реквизиты   документа,   удостоверяющего  право,   на   котором

заявитель использует земельный участок __________________________________

                          (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

_________________________________________________________________________

     1.5. Кадастровый номер _____________________________________________

     2. Сведения об объекте капитального строительства:

     2.1. Кадастровый номер______________________________________________

     3.  Территориальная зона в соответствии с Правилами землепользования

и застройки _____________________________________________________________

     4. Условно разрешенны