Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим на территории Белгородской области

Приложение N 2

к Порядку предоставления

единовременной денежной выплаты

гражданам Российской Федерации,

постоянно проживающим

на территории Белгородской области

                                  Кому: _________________________________

                                  От ____________________________________

                                  Паспорт: серия и номер ________________

                                  Кем выдан: ____________________________

                                  Дата выдачи: __________________________

                                  Зарегистрирован: ______________________

                                  Телефон: ______________________________

                                  Дата рождения: ________________________

                                  Место рождения: _______________________

                               Заявление

              о назначении единовременной денежной выплаты

          гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим

                    на территории Белгородской области

     Прошу назначить мне (моей семье) (нужное подчеркнуть) единовременную

денежную выплату в целях: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выплачивать установленную мне единовременную денежную  выплату

через кредитную организацию: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

     Уведомлен(-а)  о необходимости предоставления не позднее 10 (десяти)

рабочих  дней  в  орган  социальной защиты населения по месту постоянного

проживания  документов,  необходимых  для  предоставления  единовременной

денежной выплаты.

     Предупрежден(-а)    об    ответственности   за  сокрытие  доходов  и

представление  документов  с  заведомо  неверными сведениями. Не возражаю

против    проверки    представленных  мной  сведений  и  посещения  семьи

представителями органа социальной защиты населения.

     Согласен(-на)   на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     О  принятом  решении  прошу  сообщить  мне  письменно  по  почтовому

адресу,    по   адресу  электронной  почты,  устно  по  телефону  (нужное

подчеркнуть).

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Основное занятие	Место работы и должность (для работающих), место учебы (для учащихся) в настоящее время
	Заявитель

     Примечание:

     В  таблице  следует  указать  запрашиваемые  данные  по  всем членам

семьи, включая несовершеннолетних детей.

     В  графе  "Основное  занятие"  необходимо указать информацию по всем

членам семьи:

     - работающий;

     - пенсионер по возрасту;

     - работающий пенсионер;

     - пенсионер по инвалидности;

     - безработный;

     - в отпуске по уходу за ребенком,

     - домохозяйка;

     - студент, школьник, дошкольник;

     -  военнослужащий,  проходящий  военную службу по призыву в качестве

сержанта,    старшины,  солдата  или  матроса,  а  также  военнослужащий,

обучающийся    в    военной   профессиональной  организации  или  военной

образовательной    организации   высшего  образования  и  не  заключивший

контракта о прохождении военной службы;

     -  лица,  отбывающие  наказание  в  виде  лишения  свободы,  лица, в

отношении  которых  применена  мера  пресечения  в  виде  заключения  под

стражу,  а  также  лица, находящиеся на принудительном лечении по решению

суда;

     - лица, находящиеся на полном государственном обеспечении;

     - иная категория граждан.

       Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца,

  предшествующих месяцу обращения за единовременной денежной выплатой*

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) (нужное подчеркнуть)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

     * Заполняется на каждого члена семьи

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  моего  дохода  выплаченные  мною

алименты в сумме ____________ рублей, удержанные по исполнительному листу

N _____ от ______________ в пользу ______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     Жилищно-бытовые условия семьи:

     жилая площадь: ____________ кв. м;

     форма собственности: ______________________________________________;

     число комнат __________.

     Качество дома: кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть).

     Благоустройство жилища:  водопровод,  канализация,  отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть).

     Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи

на   праве   собственности,  владении  земельным  участком,  крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения	Принадлежность

     Состояние здоровья членов семьи  (наличие  хронических  заболеваний,

установлена группа инвалидности, нужное подчеркнуть):

     Заявитель: _________________________________________________________

     Супруг (супруга): __________________________________________________

     Дети: ______________________________________________________________

     Другие родственники: _______________________________________________

     Сведения о  предполагаемом  расходовании  полученной  единовременной

денежной выплаты: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________