Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по организации отдыха детей
в каникулярное время

                         В

                         (наименование органа местного самоуправления)

                         _____________________________________________

                         _____________________________________________

                         от

                         _____________________________________________

                         _____________________________________________

                         ____________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      заявителя полностью)

                         Адрес места жительства и (или) адрес места

                         пребывания заявителя: _______________________

                         _____________________________________________

                         ____________________________________________.

                         Телефон заявителя дом. ______________________

                         Телефон заявителя сот. ______________________

                         Адрес электронной почты заявителя

                         _____________________________________________

                                Заявление

      Прошу Вас выдать путевку в детский оздоровительный лагерь для моего

 ребенка _______________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество (яри наличии) ребенка полностью)

 Дата рождения ребенка _________________________________________________.

                                 (число, месяц, год рождения)

 Место рождения ребенка _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Реквизиты актовой записи о рождении ребенка:

 N актовой записи ______________________________________________________,

 Дата выдачи актовой записи ____________________________________________,

 Место государственной регистрации актовой записи о рождении ____________

 ________________________________________________________________________

 СНИЛС __________________________________________________________________

 Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

 _______________________________________________________________________.

 Фамилии,   имена,   отчества   (при   наличии)       родителей (законных

 представителей) ребенка:

 матери/усыновителя/опекуна ____________________________________________,

   (подчеркнуть нужное)

 отца/усыновителя/опекуна ______________________________________________.

   (подчеркнуть нужное)

 Сведения о категории __________________________________________________.

 Сведения о желаемом времени отдыха _____________________________________

  ________________                          _______________

       (дата)                                  (подпись)

      Дополнительные сведения о родителях:

 мать/усыновитель/опекун ________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

             (место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

 отец/усыновитель/опекун ________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

             (место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

 Реквизиты актовой записи об установлении отцовства _____________________

 Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства)

 над ребенком ___________________________________________________________

 Реквизиты актовой записи о браке _______________________________________

 Реквизиты актовой записи о расторжении брака ___________________________

 Реквизиты актовой записи о перемене имени ______________________________

 Сведения о погибшем военнослужащем _____________________________________

                                          (Фамилия, Имя, Отчество)

 ________________________________________________________________________

            (наименование военного комиссариата, дата смерти)

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

 /-\

 | |  в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг

 \-/  Республики Татарстан;

 /-\

 | |  в многофункциональном центре предоставления государственных

 \-/  и муниципальных услуг Республики Татарстан;

 /-\

 | |  в Органе.

 \-/

      ________________                        _______________

           (дата)                                (подпись)