Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Приморского края
от 25.05.2022 N 348-пп

"Приложение N 8
к Положению о резервном фонде Правительства
Приморского края по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера
и резерве материальных ресурсов для ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера на территории Приморского края

Форма

СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ

Начальник управления (отдела)           Руководитель органа местного

по делам ГОЧС органа                    самоуправления муниципального

местного самоуправления                 образования Приморского края

_________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

"__" _____________ 20__ г

М.П.                                    _________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                        "__" _____________ 20__ г

                                        М.П.

                             АКТ N __________

                   обследования объекта, поврежденного

    в результате чрезвычайной ситуации ______________________________

                                         (наименование ЧС, дата ЧС)

Адрес объекта

Наименование объекта ____________________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
Год постройки объекта
Балансовая стоимость объекта (тыс. руб.)
Остаточная стоимость объекта (тыс. руб.)
Степень повреждения объекта
Сумма ущерба (тыс. руб.)
Страховое возмещение (тыс. руб.)
Габариты объекта

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

Характеристика повреждений по конструктивным элементам __________________

Технологически необходимые виды работ ___________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

______________________ __________________________ ___________ ___________

     (должность)         (фамилия, имя, отчество)   (подпись)   (дата)

Члены комиссии:

Руководитель бюро

технической инвентаризации __________________________ ___________ _______

                            (фамилия, имя, отчество)   (подпись)   (дата)

                           __________________________ ___________ _______

                            (фамилия, имя, отчество)   (подпись)   (дата)

__________________________ __________________________ ___________ _______

        (должность)         (фамилия, имя, отчество)   (подпись)  (дата)"