Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку

                                   СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания: __________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

________________________________________________________________________,

 (серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

в      соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю   свое   согласие   министерству

имущественных отношений Кировской области на обработку моих  персональных

данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, год, месяц, день и  место

рождения,   реквизиты   документа,   удостоверяющего      личность, адрес

регистрации  по  месту  жительства  и  адрес   фактического   проживания,

гражданство, контактный телефон, с использованием  средств  автоматизации

или без использования  таких  средств,  в  том  числе  на  сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных.

     Настоящее  согласие  действует   до   достижения   целей   обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Настоящее согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  путем

направления письменного обращения.

____________________________________ ____________________________________

             (подпись)                       (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20___ года