Приложение N 14. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 14
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                       Выписка из реестра лицензий                       

                                                 /-----------------------\

                                                 |                       |

                                                 |    Место нанесения    |

Комитет государственного жилищного надзора       | двухмерного штрихового|

и контроля Ленинградской области                 |          кода         |

                                                 |                       |

  ----------------------------------------       |                       |

    (наименование лицензирующего органа)         \-----------------------/

                                 Выписка

  из реестра лицензий по состоянию на ___:____ "____"___________ ___г.

     1. Статус лицензии:

_________________________________________________________________________

     (действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)

     2. Регистрационный номер лицензии:

     3. Дата предоставления лицензии:

_________________________________________________________________________

     4. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в  том

числе   фирменное   наименование,   и       организационно-правовая форма

юридического  лица,   адрес   его   места   нахождения,   государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица:

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

     5.  Полное  и  (в  случае  если  имеется)  сокращенное  наименование

иностранного  юридического  лица,  полное  и  (в  случае  если   имеется)

сокращенное  наименование   филиала   иностранного     юридического лица,

аккредитованного в соответствии с  Федеральным  законом  "Об  иностранных

инвестициях в Российской Федерации",  адрес  (место  нахождения)  филиала

иностранного юридического лица на территории Российской Федерации,  номер

записи  об  аккредитации  филиала  иностранного   юридического   лица   в

государственном  реестре   аккредитованных   филиалов,   представительств

иностранных юридических лиц:

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае, если лицензиатом является иностранное юридическое

                                  лицо)

     6. Фамилия, имя и (в случае если имеется)  отчество  индивидуального

предпринимателя,   государственный   регистрационный   номер     записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя, а также иные

сведения, предусмотренные пунктом 3 части 1 статьи 15 Федерального закона

"О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный

                            предприниматель)

     7. Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

     8.  Адреса  мест   осуществления   отдельного   вида   деятельности,

подлежащего лицензированию<*>:

_________________________________________________________________________

     9. Лицензируемый вид деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности<**>:

_________________________________________________________________________

     10. Номер и дата  приказа  (распоряжения)  лицензирующего   органа о

предоставлении лицензии:

_________________________________________________________________________

     11._________________________________________________________________

     (указываются иные сведения, если предоставление таких сведений

                  предусмотрено федеральными законами)

     Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр

лицензий могли быть внесены изменения.

-----------------------------

     <*>  Адреса  мест  осуществления   отдельного   вида   деятельности,

подлежащего лицензированию, при  необходимости  могут  быть   приведены в

отдельном приложении к выписке из реестра лицензий.

     <**> в случае предоставления информации о лицензии  на  деятельность

по  сбору,  транспортированию,  обработке,  утилизации,   обезвреживанию,

размещению отходов I - IV классов  опасности  в  выписку  включаются  также

сведения  о  видах  отходов  I - IV  классов  опасности   и(или)   группах,

подгруппах отходов I - IV классов опасности с указанием  классов  опасности

видов отходов в соответствующих группах, подгруппах, в отношении  которых

предоставлена лицензия, а  также  соответствующие  видам  отходов  и(или)

группам, подгруппам отходов виды деятельности.

     Перечень  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,   составляющих

лицензируемый вид деятельности, при необходимости может быть  приведен  в

отдельном приложении к выписке из реестра лицензий.

-----------------------------