Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                               В комитет государственного

                                             жилищного надзора и контроля

                                                    Ленинградской области

                                Заявление

    о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии  на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)<*>

выданной

                    (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

       (полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

      организационно-правовая форма юридического лица/наименование

               индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

в виде:

/--\

|  | Выписки из реестра лицензий

|--|

|  | Копии акта Комитета о принятом решении

\--/

Данные заявителя:

Я,

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество должностного лица,

                     уполномоченного представителя)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно: совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  части

первой статьи 3 Федерального закона от 27  июля  2006  года   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Дата заполнения: "__"___________20__г.

____________________        ________________________

    (подпись)                       (Ф.И.О.)