Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                               В комитет государственного

                                             жилищного надзора и контроля

                                                    Ленинградской области

                                Заявление

         о внесении изменений в реестр лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу внести изменения в реестр лицензий в  связи  с  реорганизацией

юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения

     (возможно только в случае, если на дату государственной  регистрации

правопреемника реорганизованных лиц каждый участник слияния имел лицензию

на   осуществление   предпринимательской   деятельности   по   управлению

многоквартирными домами);

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением  места   жительства,  имени,  фамилии   и  (в   случае,   если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

    (указывается основание для внесение изменений в реестр лицензий)

Полное  и  (в случае если имеется) сокращенное наименование лицензиата (в

том числе фирменное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Место жительства лицензиата

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес места жительства лицензиата - индивидуального

                            предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты листа записи Единого государственного реестра

юридических лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения     сведений   об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты листа записи Единого государственного реестра

индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя

                                лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о  сайтах  в  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет

и(или) об официальных печатных средствах массовой информации,  в  которых

лицензиат раскрывает информацию о своей  деятельности  в   соответствии с

требованиями к раскрытию информации, установленными статьей 161 Жилищного

кодекса Российской Федерации

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

Я,

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно: совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  части

первой статьи 3 Федерального закона от 27  июля  2006  года   N 152-ФЗ "О

персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих

персональных  данных   в   целях   проверки   соответствия   лицензионным

требованиям, установленным пунктами 3, 4 части  1  статьи  193  Жилищного

кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "__"___________20__г.

___________________________     ______________  _______________________

  (наименование должности)        (подпись)            (Ф.И.О.)

МП.