Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                               В комитет государственного

                                             жилищного надзора и контроля

                                                    Ленинградской области

                                Заявление

     о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу предоставить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности  по  управлению  многоквартирными   домами   на   территории

Ленинградской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в

том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического лица

либо  фамилия,  имя  и  (в  случае  если  имеется)  отчество   соискателя

лицензии - индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии - юридического

                                  лица)

Место жительства соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства соискателя лицензии - индивидуального

                            предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты листа записи Единого государственного реестра

                            юридических лиц)

Основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРН)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения     сведений   об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты листа записи Единого государственного реестра

индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (код причины  и  дата  постановки  на  учет  соискателя   лицензии в

налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый  учет

соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Подтверждаю:

- регистрацию  лицензиата,  соискателя  лицензии  в качестве юридического

лица   или   индивидуального  предпринимателя  на  территории  Российской

Федерации;

-  отсутствие   регистрации   юридического   лица   или   индивидуального

предпринимателя на территориях иностранных государств;

     -  отсутствие  тождественности  или  схожести  до  степени  смешения

фирменного наименования соискателя лицензии или  лицензиата  с  фирменным

наименованием    лицензиата,    право    которого    на     осуществление

предпринимательской деятельности по  управлению  многоквартирными  домами

возникло ранее;

- наличие   у  должностного  лица  (единоличного  исполнительного  органа

юридического лица, руководителя юридического лица или  его  филиала  либо

индивидуального      предпринимателя,      осуществляющих      управление

многоквартирным  домом,  а  в  случае  заключения  договора  о   передаче

полномочий   единоличного   исполнительного   органа    -    единоличного

исполнительного   органа   юридического    лица    или    индивидуального

предпринимателя,   которым   такие   полномочия   переданы)   лицензиата,

соискателя лицензии квалификационного аттестата;

- отсутствие  у   должностного   лица   лицензиата,   должностного   лица

соискателя лицензии неснятой или непогашенной судимости за преступления в

сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и  особо  тяжкие

преступления;

- отсутствие  в  реестре   лиц,   осуществлявших   функции   единоличного

исполнительного органа  лицензиата,  лицензия  которого   аннулирована, а

также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата  возложена

ответственность  за  соблюдение  требований  к  обеспечению   надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении  которых

применено   административное   наказание    в    виде    дисквалификации,

индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована  и(или)  в

отношении   которых   применено   административное       наказание в виде

дисквалификации, информации о должностном  лице  лицензиата,  должностном

лице соискателя лицензии;

- отсутствие  в  сводном  федеральном  реестре  лицензий на осуществление

предпринимательской деятельности по  управлению  многоквартирными  домами

информации  об  аннулировании  лицензии,   ранее   выданной   лицензиату,

соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Я,

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество должностного лица

                     соискателя лицензии полностью)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно: совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  части

первой статьи 3 Федерального закона от 27  июля  2006  года   N 152-ФЗ "О

персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих

персональных  данных   в   целях   проверки   соответствия   лицензионным

требованиям, установленным пунктами 3, 4 части  1  статьи  193  Жилищного

кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "__"___________20__г.

___________________________     ______________  _______________________

  (наименование должности)        (подпись)              (Ф.И.О.)

МП.