Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 25 мая 2022 г. N 361

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, по состоянию на "__" _________ 20__ г.

Наименование получателя субсидии	.
Наименование бюджета	.
Наименование органа исполнительной власти - главного распорядителя средств бюджета Самарской области	.
Наименование государственной программы	.
Наименование мероприятия государственной программы	.
Периодичность	.
Единица измерения	.

Наименование показателя	Номер строки	Средства бюджета Самарской области, рублей		Из них средств федерального бюджета, рублей
		за отчетный период	нарастающим итогом с начала года	за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4	5	6
Остаток средств субсидии на начало года, всего	01
Из них подлежит возврату в бюджет Самарской области	02
Предусмотрено расходов за счет средств бюджета Самарской области, в целях осуществления которых получателю предоставлена субсидия	03
Поступило средств субсидии получателю за счет средств бюджета Самарской области	04
Израсходовано средств получателем субсидии (кассовый расход)	05
Остаток средств субсидии на конец отчетного периода (года), всего	06
Из них подлежит возврату в бюджет Самарской области	07

Руководитель учреждения

(уполномоченное лицо) _____________ __________ _____________________

                         (Ф.И.О.)    (подпись) (расшифровка подписи)

                                    М.П.

Исполнитель           _____________ __________ _____________________

                         (Ф.И.О.)    (подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.