Приложение N 1. Заявление о заключении Соглашения о содержании территории прилегающей к объекту

Приложение N 1
к Порядку заключения
Соглашения о содержании
территорий прилегающих
к объектам

                                           Главе Городского округа "город

                                           Ирбит" Свердловской области

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                          (наименование, место нахождения

                                                    заявителя)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ОГРН, ИНН юридического лица __

                                           ______________________________

                                           Ф.И.О. представителя _________

                                           ______________________________

                                           действующий на основании _____

                                           ______________________________

                                             (документ, подтверждающий

                                              полномочия представителя

                                                      заявителя)

                                           почтовый адрес _______________

                                           контактный телефон ___________

                                           адрес электронной почты ______

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  Соглашение  о  содержании территории прилегающей к

объекту

_________________________________________________________________________

                          (назначение объекта)

расположенному по адресу: город Ирбит, __________________________________

планируемые виды и объемы работ по содержанию и благоустройству:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- территории прилегающей к фасаду здания: тротуар _______________________

                                          газон _________________________

- парковка автотранспорта:____________________________ (____ машино-мест)

     Я,__________________________________________________________________

настоящим      также     подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  и  их  использование  в целях разрешения настоящего

обращения по существу.

Я,_______________________________________________________________________

согласен     на     получение  документов,  подготовленных  в  результате

предоставления (нужное подчеркнуть):

- лично (через представителя, действующего по доверенности) _____________

                                                   (Ф.И.О. представителя)

- простым почтовым отправлением _________________________________________

                                 (индекс, регион, город, поселок, улица,

                                            дом, квартира)

_____________      _______________________       ________________________

   (дата)                (подпись)                     (расшифровка)

     Приложение:

N п/п	Наименование документа	Наличие	Кол-во листов
1	копия документа, удостоверяющего личность заявителя и представителя заявителя
2	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
3	свидетельство о государственной регистрации юридического лица (для юридических лиц) или выписку из государственного реестра о юридическом лице, являющимся заявителем либо свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя или выписку из государственного реестра индивидуальных предпринимателей (органы Федеральной налоговой службы по Свердловской области);
<*> 4	правоустанавливающие документы на земельный участок, под объектом недвижимости или временную постройку
<*> 5	выписку из Единого государственного реестра недвижимости об основных характеристиках и зарегистрированных правах на объект недвижимости на земельный участок или схему расположения земельного участка

<*> Не подлежат обязательному представлению.

_____________      _______________________       ________________________

   (дата)                (подпись)                     (расшифровка)