Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Приморского края
от 26.05.2022 N 350-пп

"Приложение
к Порядку оказания единовременной материальной
помощи за счет средств резервного фонда Правительства
Приморского края отдельным категориям граждан,
принимающих (принимавших) участие в специальной
военной операции на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики
и Украины, и членам их семей

Форма

                                   Начальнику отделения (отдела) по _____

                                   ______________________________________

                                   краевого    государственного казенного

                                   учреждения "Центр социальной поддержки

                                   населения Приморского края"

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного (ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата регистрации _____________________

                                   Наименование  и   реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность: ____________

                                   ______________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                                   ______________________________________

                                   место рождения _______________________

                                   дата рождения ________________________

                                   контактный телефон: __________________

                                   электронный адрес: ___________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной материальной помощи

     Прошу предоставить мне единовременную    материальную помощь (нужное

указать) как

/\

\/ военнослужащему,    сотруднику    Росгвардии, добровольцу, получившему

   увечье

/\

\/ члену семьи погибшего ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество погибшего (при наличии),

                                         дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного проживания на территории Приморского края или

 регистрации по месту дислокации воинских частей, территориальных органов

   Росгвардии на территории Приморского края погибшего, военнослужащего,

           сотрудника Росгвардии, добровольца, получившего увечье)

     Также прошу выплатить долю(и) единовременной материальной    помощи,

причитающуюся (щиеся) несовершеннолетнему (ним) _________________________

_________________________________________________________________________

                   (указывается родственное отношение)

Степень родства:

1. Супруга (супруг) _____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа,

           удостоверяющего личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дети

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

              личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Отец

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

            личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Мать

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

             личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В целях   предоставления   единовременной      материальной помощи и

обеспечения   моих    прав и интересов (обеспечения прав и интересов моих

несовершеннолетних    детей)   в соответствии    с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (согласие в

отношении моих  несовершеннолетних детей) министерству труда и социальной

политики  Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих

персональных  данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей),

указанных в заявлении и необходимых для    предоставления   данной   меры

социальной    поддержки:    в многофункциональный    центр,     в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,      орган, предоставляющий

муниципальную услугу, либо   подведомственную государственному органу или

органу местного самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении

государственных и муниципальных   услуг;   в     организации, совершающие

контроль за целевым использованием   денежных     средств; иным органам и

организациям в соответствии с заключенными     договорами и соглашениями.

Настоящее согласие    действует     со дня   подписания в   течение срока

предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем

подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН".

     Назначенную   мне    единовременную    материальную     помощь прошу

перечислять:

на лицевой счет: ____________________________________________, открытый в

                            (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

               (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                            БИК, кор./счет)

"___" __________ г. __________________ __________________________________

      (дата)             (подпись)               (фамилия, инициалы)"