Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    В ___________________________________

                                    от __________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью физического лица

                                          или полное наименование

                                                 юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    В лице ______________________________

                                           (указывается при обращении

                                           юридических лиц: полностью

                                         должность, Ф.И.О. руководителя,

                                         уполномоченного должностного

                                           лица, доверенного лица)

                                    Действующего на основании ___________

                                    _____________________________________

                                              (реквизиты документа)

                                    _____________________________________

                                    Адрес: ______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (наименование документа,

                                       удостоверяющего личность, серия,

                                       номер, кем выдан, дата выдачи)

                                    ИНН _________________________________

                                    ОГРН ________________________________

                                    тел./факс ___________________________

                                    электронный адрес ___________________

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу   выдать   градостроительный   план   земельного   участка   в

соответствии с формой, утвержденной Правительством РФ, для целей

_________________________________________________________________________

          (строительство, реконструкция с указанием наименования

                    объекта капитального строительства)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (улица, дом либо адресные ориентиры, район)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка: ________

_________________________________________________________________________

Вид права, на котором используется участок ______________________________

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.3. Реквизиты документа,  удостоверяющего  право,  на  котором заявитель

использует земельный участок ____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.4. Площадь земельного участка _________________________________________

                                                  (кв. м)

1.5. Кадастровый номер __________________________________________________

2. Параметры строительства, реконструкции:

2.1. Размеры объекта в плане ___________________________________________.

                                            (ширина, длина)

2.2. Этажность объекта _________________________________________________.

2.3. Площадь застройки _________________________________________________.

                                             (кв. м)

Прошу утвержденный градостроительный план земельного участка:

_________________________________________________________________________

          (выдать лично на руки, выдать представителю, направить

            на почтовый адрес, направить по электронной почте,

                             через МФЦ и т.п.)

Ответственность  за  достоверность  представленных сведений  и документов

несет заявитель.

Приложение: в соответствии с Перечнем документов.

Заявитель: ______________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

                      физического лица; Ф.И.О. физического лица)

"___" ____________ 20___ г. (подпись)

М.П. (при наличии)

Перечень документов прилагаемых к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________