Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 25 мая 2022 г. N 3.13-15-п

"Приложение 1
к Порядку и очередности предоставления
единовременных денежных выплат на приобретение
(строительство) жилья, утвержденному приказом
министерства здравоохранения Сахалинской области
от 14.03.2022 N 3.13-11-п

                                                Министру здравоохранения

                                                Сахалинской области

                                                _________________ Ф.И.О.

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение (строительство) жилья

Заявитель

_______________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) __________________________________________________

почтовый адрес: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

Трудовой договор по должности __________________________________________

______________________________________ заключен "___" __________ 20___ с

государственным учреждением здравоохранения Сахалинской области

________________________________________________________________________

                        (наименование Учреждения)

Договор    о    кадровом    обеспечении    заключен   с    Министерством

______________________________________________________________ N _______

                     (дата заключения договора)

     В целях  получения единовременной денежной выплаты, своей волей и в

своем  интересе,  в  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",  предоставляю   свои

персональные  данные министерству  здравоохранения  Сахалинской  области

(г. Южно-Сахалинск,   ул. Карла    Маркса,    24);    даю   согласие  на

автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих персональных данных, а именно: любое действие (операция)

или   совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с  персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных.

     Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

     К заявлению прилагаются следующие документы(*):

1)

________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)

________________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

-----------------------------

^*_{Перечень документов, прилагаемых к заявлению указан в пункте 6 Порядка и очередность предоставления единовременных денежных выплат на приобретение (строительство) жилья.}

-----------------------------

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Заявитель:

________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество (полностью), дата)

Заявление и прилагаемые к нему документы согласно перечню, приняты "___"

_____________ 20__ г. _________ (время - чч. мм.)

_________________________ ________________ _____________________________

    (должность лица,       (подпись, дата)     (расшифровка подписи)

 принявшего документы)".