Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                В администрацию Исетского

                                                    муниципального района

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                            в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

     помещения в многоквартирном доме, либо собственники помещения в

        многоквартирном доме, находящегося в общей собственности

              двух- и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан,  код  подразделения),  место  жительства,  номер  телефона,  адрес

электронной;  для  представителя  физического  лица указываются: фамилия,

имя,  отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма, - адрес места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ______________

_________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с " ___ " ____________

20____ г. по " ____ " ___________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в _____________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в многоквартирном доме по договору

социального найма от " ____ " ____________ _____ г. N _____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей ЛИЦ
1	2	3	4	5

-----------------------------

* Подписи    ставятся в присутствии   должностного  лица,    принимающего

документы.  В   ином  случае   представляется  оформленное  в  письменном

виде согласие   члена   семьи,  заверенное  нотариально, с  проставлением

отметки об этом в графе 5.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону
	посредством почтового отправления по следующему адресу:
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты:
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес:		При личном обращении В МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     (указывается  вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа на

переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое  помещение  в многоквартирном

доме (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов, и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

" ____ " _________ 20___ г.       ___________      ______________________

           (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

" ____ " _________ 20___ г.       ___________      ______________________

           (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

" ____ " _________ 20___ г.       ___________      ______________________

           (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

-----------------------------

     *  При  пользовании  помещением  в многоквартирном доме на основании

договора    социального    найма   заявление  подписывается  нанимателем,

указанным  в  договоре  в  качестве стороны, при пользовании помещением в

многоквартирном  доме  на  основании  договора  аренды - арендатором, при

пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на праве собственности -

собственником (собственниками).

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме " ____ " _________ 20___ г

Входящий номер регистрации заявления ______________________

Выдана расписка в получении документов " ____ " _________ 20___ г

N __________________

Расписку получил " ____ " _________ 20___ г           ___________________

                                                      (подпись заявителя)

________________________________                      ___________________

      (должность, Ф И.О.                                   (подпись)

      должностного лица,

     принявшего заявление)