Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

                                   Главе муниципального образования

                                   "Майкопский район"

                                   ________________________________

                                Заявление

                    на выдачу разрешения на установку

                  и эксплуатацию рекламной конструкции

   В соответствии с частями 9, 11 статьи 19 Федерального закона от

13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе", прошу выдать разрешение на установку и

эксплуатацию рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции
Размер информационного поля, м
Тип рекламного места (земельный участок, здание, сооружение, иной объект)
Адрес (ориентир) рекламного места

К заявлению прилагаются следующие документы (нужное подчеркнуть):

1) Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, (в случае

обращения доверенного лица - доверенность либо копия доверенности и копия

документа, удостоверяющего его личность) на ___________ листах;

2) Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного

законного владельца недвижимого имущества на присоединение к этому

имуществу рекламной конструкции на ___________ листах;

3) Проект рекламной конструкции на ___________ листах;

4) Технические требования и условия на ___________ листах;

5) Иные документы на ____________ листах.

Заявитель:

Официальное наименование (для юридического лица), фамилия, имя, отчество

(для индивидуального предпринимателя и физического лица):

____________________________________________________________________

Адрес: _____________________________________________________________

ИНН __________________________ ОГРН ________________________________

телефон (факс) _____________________________________________________

Даю согласие на обработку своих персональных данных: фамилия, имя,

отчество, дата рождения, место рождения, адрес, копии страниц документа,

удостоверяющего личность в целях получения

муниципальной услуги. _____________________________

                       Должность, подпись, Ф.И.О.

                                  МП