Приложение N 7. Карта транспортировки новорожденного

Приложение N 7

Карта
транспортировки новорожденного

Ф.И.О. реб. ______________________ Место вызова (р/д) ________________ Дата родов "___" _________ 20__ года.
Данные матери: беременность ______, роды ______, роды оперативные/естественные, срок гестации _______ нед.
Течение беременности: ______________________________________________________________________________
Данные ребенка: пол ребенка ______; масса при рождении _________ г; реанимация в р/зале ________________ _______________________________________ Воды: __________ Оценка по Апгар ______/______ баллов;
Оценка: Сильверман/Доунс ________ Куросурф _____________
Дыхание: САМ/ИВЛ, ВИВЛ _________________; PIP __________ см вод. ст.; PEEP ______ см вод. ст.; FiO2 _______ ; Tin ______ сек.; flow ______ 1/min; ЧД _______ в мин.; SaOt ________%;
Лечение: __________________________________________________________________________________________ (заполняется врачом МО)
Дата осмотра "___" _________________ 20____ года	Время осмотра _______ час. _______ мин.
(заполняется консультантом-реаниматологом РДКЦ)

Оценка тяжести состояния ребенка по клинической шкале оценки новорожденных (КШОНН) <1>

N п/п	Параметр	Перед транспортировкой	Во время транспортировки (время в пути более 3 часов либо при ухудшении состояния)	После транспортировки
	Число баллов
1	ЦНС
2	Дыхательная система
3	Сердечно-сосудистая система
4	Печень
5	Мочевыделительная система
6	Кожа
7	Температура тела
	Всего баллов

Проба с перекладыванием <2>

положительная

отрицательная

<1> При оценке 8 баллов и более - требуется проведение лечебно-диагностических мероприятий, направленных на стабилизацию показателей, с повторной оценкой по шкале и принятием решения о возможности транспортировки.

<2> Положительная проба при наличии изменений ЧСС, САД, Sат более чем на 20% - нетранспортабелен!

Лист наблюдения (мониторинга)

Мониторинг

Перед транспортировкой

Во время транспортировки по часам

После транспортировки

1 ч

2 ч

3 ч

4 ч

5 ч

6 ч

Сатурация

Гемодинамика

Дыхание

Температура тела

Параметры респираторной поддержки

Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)

ИВЛ

ЧД, в мин.

PiP см вод. ст.

______________________________________

Т вдоха, сек.

PeeP см вод. ст.

______________________________________

FiO2, %

Поток л/мин.

______________________________________

Состояние за время транспортировки __________________________________________ Примечания: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Доставлен в учреждение /отделение _____________ "__" _______ 20_ года __ ч __ мин. Передан врачу отделения ____________________ Время транспортировки: с ___ до ___

ФИО, подпись врача РДКЦ __________ /_____________________

Консилиум врачей в составе: 1. _____________________________________ 2. _____________________________________ 3. _____________________________________

Дата и время: "___" _____________ 20__ г. Пациент/ФИО, дата рождения (если имеются сведения) __________________________ __________________________________________________________________________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не подписано пациентом в виду тяжести состояния и (или) отсутствия законного представителя на момент осмотра __________________________________________________________________________ Консилиум принял решение о проведении лечебных вмешательств, медицинской эвакуации для предотвращения угрозы жизни (по жизненным показаниям) согласно п. 9.1 и 10.1 ст. 20 ФЗ N 323-ФЗ от 21.11.2011.

Подписи: ____________ /________________________/ ____________ /________________________/ ____________ /________________________/